Traitements

Il y a plusieurs alternatives pour traiter l’épilepsie. La base est surtout pharmacologique et au besoin, d’autres options de traitement seraient abordées.

Pharmacologique

La prise d’un seul antiépileptique ou en autre mot, monothérapie, suffit dans la plupart des cas pour contrôler satisfaisante des crises (environ 70%). Cependant, certaines personnes nécessitent la combinaison de différents antiépileptiques (polythérapie) afin d’obtenir un traitement efficace ou satisfaisant. Le choix des antiépileptiques pour une personne varie selon son type d’épilepsie, ses manifestations, ses problèmes de santé, son sexe ainsi que d’autres facteurs que les professionnels de la santé y réfèrent. En d’autres mots, il y a un meilleur traitement qu’un autre selon la personne traitée.

Répertoire visuel de quelques antiépileptiques

Effets secondaires des traitements pharmacologiques

Beaucoup de médicaments peuvent provoquer des effets secondaires ou indésirables. Ces derniers sont qualifiés en tant que des réactions indésirables à un médicament lorsqu'il est pris à des doses normales donc après la période de titration. Ils peuvent être légers ou sévères et temporaires ou permanents. L’important est de laisser le temps nécessaire à votre médication et à votre corps de s’apprivoiser avant de prendre une décision de maintenir ou retirer ce traitement.

Votre pharmacien peut s’avérer aussi une source d’information importante si vous suspectez un effet secondaire.

Attention!! En aucun cas, il ne faut arrêter votre traitement sans l’avis de votre médecin traitant.

Voici un outil de référence afin de connaitre les antiépileptiques, leur indication au traitement ainsi que leurs effets indésirables. Si vous désirez avoir de plus ample renseignement, la monographie de ces produits ce trouve dans cet outil. L’indication peut se différer selon la pratique courante et recommandation des ligues contre l’épilepsie.
 

Nom du traitement

Les principaux effets secondaires

Aptiom (eslicarbamazepine) :
Antiépileptique utilisé en traitement adjuvant dans les épilepsies focales. Antiépileptique à prendre 1 fois par jour

Étourdissements
Fatigue
Maux de tête
Somnolence
Tremblement
Hyponatrémie (faible taux de sodium dans le sang qui se caractérise par de la fatigue, de la faiblesse, de la somnolence, de la confusion, de la raideur ou de l’incoordination musculaire)

Ativan (lorazépam) :
Benzodiazépine qui aide à soulager les symptômes de l'anxiété et de l’insomnie. Aussi, nous l’utilisons comme traitement dans le contrôle des crises d'épilepsie successives (crises groupés ou status épileptique)

Somnolence
Étourdissements
Maladresse ou une démarche instable (ataxie)
Aphasie

Banzel (rufinamide) :
Antiépileptique utilisé en traitement adjuvant des crises associées au syndrome de Lennox-Gastaut (LGS) chez les enfants de 1 an et plus et chez les adultes. Le Banzel se prend en raison de 2 fois par jour.

Étourdissements
Fatigue
Maux de tête
Somnolence

Brivlera (brivaracétam) :
Antiépileptique indiqué comme traitement adjuvant dans la prise en charge des crises d’épilepsie partielles chez les adultes épileptiques.

Somnolence
Étourdissements
Fatigue
Céphalée
Irritabilité

Dilantin (phénytoïne) :
Antiépileptique indiqué pour maitriser les crises généralisées et crises focales. Il est souvent utilisé lors des crises prolongées dans des centres hospitaliers.

Étourdissement
Tremblement
Maladresse ou une démarche instable (ataxie)
Trouble d’équilibre
Vision double
Intoxication Index thérapeutique étroit)

Epival (acide valproïque) :
Est utilisé seul ou en association avec d'autres anticonvulsivants pour prendre en charge et maîtriser tous les types d’épilepsies. Ce médicament est aussi utilisé chez les personnes âgées de 18 ans et + atteintes de manie-dépression (trouble bipolaire) afin de traiter des épisodes de troubles maniaques.

Perte de cheveux
Augmentation de l’appétit/Gain de poids
Augmentation de la pilosité
Étourdissement
Sédation
Anémie
Tremblements

Frisium (Clobazam) :
Benzodiazépine utilisé en association avec d'autres anticonvulsivants lorsqu'un traitement d'appoint est nécessaire pour maîtriser les crises convulsives focales ou généralisées.

Fatigue
Étourdissement
Maux de tête

Fycompa (perampanel) :
Antiépileptique d’appoint dans la gestion des crises focales et généralisées chez les patients adultes atteints d’épilepsie qui n’est pas maîtrisée de façon satisfaisante par un traitement conventionnel.

Vertige
Vision floue
Maladresse ou une démarche instable (ataxie)
Chute
Irritabilité/Trouble de comportement

Keppra (levetiracetam) :
Antiépileptique indiqué pour maitriser les crises généralisées et crises focales.

Fatigue
Somnolence
Apparition soudaine des changements comportementaux / psychiatrique tels qu’irritabilité, anxiété, labilité émotionnelle et humeur dépressif dans les 4 semaines suivies de l’introduction du médicament.
Manque d’énergie

Lamictal (lamotrigine) :
Antiépileptique indiqué comme traitement de l’épilepsie focale et généralisée, en adjuvant ou en monothérapie.

Étourdissement
Céphalée
Insomnie
Rash cutané nécessitant un arrêt du médicament

Phénobarbital (phénobarbital) :
Barbiturique utilisé pour la prise en charge des convulsions généralisées et des crises partielles (focales) en utilisation seul (en particulier chez les nourrissons et les jeunes enfants) ou en association avec d'autres anticonvulsivants. Plus rarement, il est aussi utilisé comme traitement de l'insomnie et comme sédatif pour soulager les symptômes d'anxiété ou de tension.

Anxiété ou un état de nervosité
Maladresse ou de l'instabilité
Étourdissements
Somnolence

Mysoline (primidone) :
Antiépileptique utilisé soit en monothérapie soit en association à un autre traitement antiépileptique traitant des épilepsies généralisées et des épilepsies partielles.

Somnolence
Trouble de mémoire
Trouble de concentration
Maladresse ou une démarche instable (ataxie)
Vision double (diplopie)

Rivotril (clonazepam) :
Benzodiazépine utilisé pour induire une sédation ou diminuer les convulsions ou l'anxiété.

Somnolence
Sédation
Ataxie (maladresse ou une démarche instable)

Tégrétol (carbamazépine) :
La carbamazépine s'utilise pour prendre en charge de crises convulsives focales, en monothérapie ou en association avec d'autres anticonvulsivants. Elle s'utilise aussi pour soigner la douleur liée à la névralgie du trijumeau, la manie aiguë et dans la prévention des troubles bipolaires (maniaco-dépressifs).

Somnolence
Céphalée
Trouble d’équilibre
Vision double (diplopie)

Topamax (topiramate) :
Est utilisé seul ou en association avec d'autres anticonvulsivants pour prendre en charge et maîtriser tous les types d’épilepsies. Elle est aussi utilisée comme traitement prophylactique de la migraine chez les adultes.

Paresthésie
Fatigue
Étourdissement
Anorexie (perte d’appétit) / perte de poids
Dépression
Trouble de parole
Nausée

Trileptal (ozcarbamazépine) :
Antiépileptique utilisé pour maîtriser l'épilepsie des adultes et des enfants de plus de 6 ans. Il peut être employé seul ou en association avec d'autres médicaments pour traiter les crises focales.

Somnolence
Étourdissement
Trouble d’équilibre
Vision double (diplopie)
Tremblement
Hyponatrémie

Vimpat (lacosamide) :
Antiépileptique traitant les crises épileptiques partielles touchant les adultes, en monothérapie ou en adjuvant.

Étourdissement
Fatigue
Nausée
Céphalée
Somnolence

Zarontin (éthosuximide) :
Antiépileptique indiqué pour maitriser les absences épileptiques.

Fatigue
Somnolence
Ataxie (maladresse ou une démarche instable)

Neurontin, Sabril et Mogadon : n’apparessent pas dans ce tableau mais, ils sont également des traitements utilisés comme traitement de certains types d’épilepsie. Ils sont toutefois moins utilisés à cause des l’inefficacité ou effets secondaire plus importants.

The National Institute for Health and Care Excellence

American Epilepsy Society

Institut Ontarien Du Cerveau

Services ontariens des soins aux malades en phase critique

Omission de dose

Prendre les médicaments dès que vous vous rendez compte de l’oubli à condition qu’un délai de quelques heures subsiste avant la prise de la prochaine dose. Par la suite, poursuivez le traitement selon l’horaire prévu. Pour les médicaments à dose uniquotidienne (prise une fois par jour), prendre votre dose lorsque vous constatez votre oubli. Il peut avoir des effets secondaires qui accompagnent cet oubli. Ces effets disparaîtront quand l’horaire habituel sera rétabli.

Si jamais vous vous rendez compte de l’oubli à la dose suivante seulement, prenez seulement la dose prévue dans l’horaire.

Chirurgicaux

Pour les patients qui sont aux prises avec une épilepsie dite pharmaco-résistante, l’option chirurgicale doit être discutée avec le neurologue traitant.

La majorité des sujets admissibles à la chirurgie sont des patients souffrant de crises focales. L’épileptologue tentera de déterminer le siège du foyer épileptique, soit l’emplacement dans le cerveau où les crises d’épilepsie se déclenchent.

Les examens usuels comprennent habituellement l’électroencéphalographie initiale, la surveillance vidéo EEG longue durée (monitoring), la résonnance magnétique du cerveau ainsi qu’une évaluation neuropsychologique. Des tests complémentaires doivent parfois être complétés tels que le PET scan (Tomographie par émission de positons), SPECT (Tomographie par émission monophotonique), MEG (Magnetoencephalographie), etc.

Il faut d’abord déterminer la zone initiale de décharge anormale des neurones (foyer d’origine) et d’en faire la résection si possible. Chez certains patients dont le foyer d’origine n’est pas identifié ou procédant plusieurs foyer, il peut être bénéfique de déconnecter ou d’isoler chirurgicalement la région anormale afin que les crises ne se propagent plus aux parties normales du cerveau.

De ce fait, la chirurgie peut consister en une ablation du foyer ou de la région du foyer épileptique. L’intervention chirurgicale peut être effectuée sous anesthésie générale mais lorsque les crises surviennent au voisinage d’une zone cérébrale à haut risque (langage, contrôle de la motricité, etc.), les interventions sont souvent pratiquées sous anesthésie locale alors que le patient est conscient et peut coopérer pleinement après qu’un EEG fait au bloc opératoire ait été obtenu. La chirurgie sous anesthésie locale diminue grandement les risques associés à la procédure et permet de retirer avec plus de précision la région atteinte qu’il serait plus difficile de bien cerner sans la participation active du patient si celui-ci est sous anesthésie générale.

Une autre option chirurgicale appelée callosotomie consiste en une section partielle ou totale du corps calleux, reliant les deux hémisphères cérébraux. Cette opération chirurgicale est utilisée dans les épilepsies résistantes pour déconnecter le foyer épileptogène des crises des régions normales du cerveau. La callosotomie est conseillée pour des patients dont l'examen préopératoire révèle qu'il est impossible d'isoler une seule région épileptogénique.

Elles concernent des patients dont le traitement médical n'a pas d'effet, particulièrement chez les patients souffrant de crises atoniques (perte soudaine du tonus musculaire) ou de crises toniques (augmentation soudaine du tonus musculaire) provoquant des chutes soudaines très invalidantes.

Chez les patients dont l'origine focale a été établie, le taux de succès de la chirurgie peut atteindre 80%, ce qui signifie que certains patients n'auront plus de crises au cours des 5 années suivant la chirurgie améliorant de façon significative leur qualité de vie. Certains éprouveront des auras à l'occasion et d'autres devront prendre des anticonvulsivants malgré la chirurgie. Chez les patients présentant des crises généralisées sans foyer épileptogène, les résultats ne sont pas aussi bons. Néanmoins, ils peuvent bénéficier d'une amélioration avec la chirurgie. Malgré son taux de succès, seule une minorité des patients potentiellement éligibles à la chirurgie de l’épilepsie sont évalués en ce sens chaque année.

De plus, il existe un délai significatif entre le diagnostic chez les patients admissibles et la chirurgie. Plus longtemps les patients souffriront de leur épilepsie réfractaire, pires en seront les retombées psychosociales et cognitives dans leur vie. Ainsi, tout patient avec crises focales pharmaco-résistantes sera considéré candidat chirurgical jusqu’à preuve du contraire. Ceci est particulièrement vrai chez les patients avec crises focales réfractaires avec foyer épileptogène bien localisé.

Neurostimulation

La neurostimulation peut être une option chez les patients pour qui la médication ne parvient pas à contrôler les crises, et pour qui une chirurgie de l’épilepsie est impossible, ou la chirurgie ne fut pas efficace. Au Québec, seul le stimulateur du nerf vague est disponible. D’autres méthodes de neurostimulation sont étudiées et même utilisées ailleurs dans le monde.

Stimulateur du nerf vague

Le stimulateur du nerf vague est un dispositif comprenant un boitier (générateur, similaire au pace maker cardiaque) et des électrodes de stimulation attachées au nerf vague. Ce dispositif délivre une stimulation intermittente au nerf vague du patient qui envoie des signaux au cerveau. De cette manière, ce courant arrête la crise ou diminue l’intensité de cette dernière lors d’une crise. L'appareil est programmé pour fonctionner pendant une certaine période (habituellement entre 20 et 30 secondes) et ensuite arrêté pendant une autre période (de 1.8 à 5 minutes) et ce, à l’intervalle régulier pendant toute la journée. La pile du stimulateur dure environ 5 à10 ans, selon les réglages utilisés. Malheureusement, il y a une longue liste d’attente pour avoir accès à ce traitement car la quantité permis par la RAMQ est limitée.

« NeuroPace » et « Deep Brain Stimulation »

Les méthodes suivantes sont des stimulateurs implantés dans le cerveau, au contraire du stimulateur du nerf vague qui influence l’activité électrique cérébrale de façon indirecte, via le nerf vague à l’extérieur de la boîte crânienne. Bien que cela puisse sembler contre-intuitif, le fait de donner une stimulation électrique au cerveau a un effet anti-épileptique, en désorganisant momentanément le réseau épileptique.

Neurostimulation asservie (responsive neurostimulation ou NeuroPace)

NeuroPace est un dispositif qui est installé dans le crâne, avec des électrodes implantées dans la zone épileptique. Il est programmé pour reconnaître le début des crises du patient chez qui il sera implanté. Dès qu’il détecte le début de la crise, il délivre une stimulation pour l’arrêter précocement, avant que celle-ci ne devienne plus sévère. Ceci se fait sans douleur pour le patient.

Stimulateur profond thalamique (Deep brain stimulation DBS, Medtronic)

Le noyau antérieur du thalamus est une structure cérébrale profonde, qui en elle-même n’est pas associée à de l’épilepsie. Toutefois, il s’agit d’une structure qui interagit avec de nombreuses zones cérébrales corticales (d’où origine l’épilepsie), et cela semble un élément clé entre autre pour la propagation des crises. La stimulation de cette zone par des électrodes profondes a été démontrée efficace pour réduire la fréquence des crises. Ce stimulateur a été approuvé par Santé Canada en 2012.

Diète cétogène

La diète cétogène est un régime thérapeutique très strict, Il faut rigoureusement le respecter pour que ce traitement soit efficace. Elle est réservée aux patients ayant une épilepsie très réfractaire au traitement pharmacologique.

La diète cétogène consiste à un régime très riche en graisses et très pauvre en protéines et en glucides (ratio de 3 à 4g de graisse pour chaque 1g de glucides et de protéines). Ce traitement demande des suivis très serrés et fréquents avec les professionnels de la santé afin de prévenir d’autre trouble de la santé secondaire à la diète. Les ressources pour ce type de suivi sont limités et sont plutôt concentré en pédiatrique.

Plusieurs études ont montré que ce régime réduit ou empêche les convulsions chez de nombreux enfants dont les crises ne pouvaient pas être contrôlées par des médicaments. Il y a plus d’efficacité chez les enfants que chez l’adulte en partie à cause des restrictions diligentes de cette diète qui est suivi assidument chez l’enfant mais aussi parce que cette diète a été démontrée par des études, plus efficace chez l’épilepsie de type pédiatrique.

Cannabis à des fins médicales sous la loupe de la recherche

Le Cannabis, dans sa forme naturelle, regroupe en fait une multitude de composantes biochimiques dont les propriétés sont variables. Certaines de ces composantes ont des effets variables sur l’épilepsie (THC) et on attribue à d’autres des propriétés antiépileptiques (cannabidiol, CBD). Le cannabis peut donc contenir des proportions variables de ces différentes substances, ce qui le rend impropre à l’utilisation dans sa forme naturelle pour traiter l’épilepsie. Il est par ailleurs important de considérer les autres effets néfastes de cette substance pour les patients épileptiques, notamment sur le droit à la conduite automobile, les effets secondaires sur la concentration et la motivation, de même que la compliance au traitement de l’épilepsie.

Toutefois, des chercheurs ont réussi à isoler le CBD pour l’administrer de façon «pure» à des patients épileptiques. Ceci a été étudié de façon adéquate avec de jeunes patients souffrant d’un syndrome épileptique très sévère, difficile à contrôler, le plus souvent s’accompagnant d’une déficience intellectuelle (Syndrôme de Dravet, Lennox-Gastaut). Les résultats de ces études ont démontré un certain bénéfice pour ces patients, ce qui est très encourageant. Nous nous attendons à voir paraître éventuellement des études supplémentaires avec suffisamment de patients pour prouver et mesurer cet effet en le comparant à un placebo, et mesurer les risques et effets secondaires dans une plus large population de patients épileptiques.

Il n’y a encore aucune donnée, ni sur le CBD, ni sur le cannabis, concernant les risques chez la femme enceinte ou allaitante. Les recommandations actuelles seraient donc d’éviter ces substances.

Références :
Cannabinoid in treatment-resistant epilepsy: A review, Epilepsy and behavior
GW Pharmaceutical Announces Positive Phase 3 Pivotal Study Results for Epidiolex® (cannabidiol).

Immunothérapie

Selon la Ligue internationale contre l’épilepsie, l’épilepsie auto-immune se définit comme l’épilepsie associée à une inflammation auto-immunitaire du système nerveux central. Il s’agit donc du système immunitaire, dont le rôle est de nous défendre contre les infections, qui se «trompe» de cible et qui s’attaque à notre propre corps, dont le cerveau. Ce faisant, il peut causer différents symptômes neurologiques, incluant l’épilepsie, mais aussi parfois des changements de comportements, des troubles psychiatriques, des troubles du mouvement, une altération de l’état d’éveil, etc. Cette attaque auto-immune peut survenir de façon isolée, mais elle peut être en lien avec un cancer en dehors du cerveau (cancer du poumon, de l’ovaire/testicule, etc.) ou une maladie auto-immune affectant d’autres organes du corps.

Cela concerne une minorité de patients épileptiques, mais il s’agit d’un phénomène qui a été découvert assez récemment, et où les connaissances évoluent rapidement. On sait maintenant qu’il faut traiter ces patients en combinant plusieurs modalités : traitement du cancer s’il y en a un, médicaments antiépileptiques et traitement de l’atteinte auto-immune (cortisone haute dose, immunoglobuline, plasmaphérèse, etc.).

Référence : Auto-immune epilepsy, Continuum: lifelong learning in neurology, Feb 2016